Patología laríngea
Diagnóstico diferencial de disfonía
Nódulos laríngeos
Características clínicas
Constituyen la causa más frecuente de disfonía persistente en niños. También son el origen frecuente de deterioro en la calidad de la voz de manera profesional, especialmente en cantantes debido a una técnica vocal inadecuada por ello se vinculan con fonotraumatismo.
Las manifestaciones sintomatológicas son la presencia de una voz aérea, rozada, con una tesitura disminuida y ruptura de la misma que en las fases iniciales afecta fundamentalmente a sonidos centrales y graves.
Ante la cronicidad los nódulos se hacen más fibrosos y afectan a toda la tesitura, siendo más evidente en los sonidos agudos. Se caracterizan por disfonía progresiva a predominio de los tonos altos, en asociación con fatiga vocal.
A la exploración con laringoscopio se identifican lesiones de pequeño tamaño, bilaterales, que se presentan como engrosamiento de la mucosa que suele estar localizado en la unión del tercio medio con el tercio anterior de la cuerda vocal, lugar de máxima colisión de las cuerdas durante la fonación.
La lesión se limita a la capa superficial de la lámina propia y consiste en un edema localizado con fibras colágenas. Es habitualmente simétrica y suele afectar el cierre glótico durante la fonación. La descripción clásica de la laringe cerrada es de reloj de arena y la onda mucosa desaparece en casos evolucionados que han alcanzado un estado fibroso y se conserva si predomina el edema.
Ejemplos de imagen de lesión:
Tratamiento
La terapia de lenguaje se emplea como tratamiento de primera elección. Se trata de la piedra angular terapéutica en niños y adultos.
Sin embargo, en pacientes con cronicidad nodular puede ser necesaria una intervención quirúrgica y logopedia previa y/o posterior para impedir la recidiva nodular.
La terapia vocal consiste en el uso de técnicas, métodos y ejercicios adecuados a las necesidades de cada individuo. La intención es suprimir lesiones laríngeas y disfonía y eliminar el mal uso o abuso vocal presente.
Los puntos importantes de esta terapia son:
Reducir la velocidad del habla
Mantener óptima hidratación
Hablar con postura corporal apropiada
Disminuir la voz fuera del contexto laboral
Evitar alimentos en influyen en calidad vocal
Emplear coordinación fono-respiratoria
Hablar articulando de forma clara sin tensión muscular
Emplear una voz con intensidad convencional que no supere los 65 decibeles
Regular la temperatura del ambiente de trabajo evitando temperaturas extremas
El fonorregistro de los nódulos en una clínica de la voz indica el progreso y ayuda al cumplimiento del paciente durante la terapia del lenguaje.
La microlaringoscopia se lleva a cabo en:
Niños con sospecha de presencia de nódulos de cuerdas vocales, pero la edad o el mal cumplimiento del paciente impide la exploración.
En adultos en los que se considere resección microquirúrgica cuando el diagnóstico no esté claro. Son sensibles a extirparse mediante instrumentos microquirúrgicos apropiados, o vaporización con láser pulsado de dióxido de carbono.
Pólipos laríngeos
Características clínicas
Son lesiones laríngeas benignas del repliegue vocal, resultado de un proceso inflamatorio. Con frecuencia aparecen en los pliegues vocales verdaderos. Suele ser unilateral y asienta en el borde libre de las cuerdas vocales, más frecuentemente en la zona de mayor vibración, a la mitad de la unión verdadera del tercio anterior con el medio del pliegue vocal, pero también en la cara superior e inferior, pudiendo en estos casos no generar un clínica llamativa o ser intermitente, sujeta a que el pólipo se interponga entre las cuerdas durante la fonación. Pueden ser sésiles o pediculados. El tamaño suele ser mayor que el de los nódulos y pueden tener un aspecto angiomatoso por la gran vascularización.
Se asocian a microtraumatismos por mal uso vocal que generan remodelación de la lámina propia y el epitelio, produciéndose habitualmente por abuso y mal uso vocal (siendo la causa principal el esfuerzo), factores irritantes (tabaco) y en las laringitis crónicas. Es más frecuente en hombres que en mujeres en proporción 4:1.
Se manifiesta por una dificultad vocal importante progresiva con episodios súbitos de afonía. El paciente presenta una disfonía crónica con voz aérea y diplofónica, en ocasiones intermitente y con rupturas bruscas durante una emisión normal, cuando el pólipo se interpone entre ambas cuerdas. Además, se aprecia escape aéreo de la voz (voz soplada) o voz bitonal. En algunos casos, los pacientes refieren sensación de cuerpo extraño laríngeo. La lesión impide el cierre glótico. La anamnesis pone de manifiesto la realización de importantes esfuerzos glóticos. Suelen generar una lesión de contacto contralateral.
Clásicamente, el diagnóstico se realizaba observando la lesión mediante laringoscopia indirecta, utilizando la luz frontal y el espejillo laríngeo. Con la llegada de nuevas técnicas, la visualización se obtiene directamente con el nasofibroendoscopio y el monitor. Con la ayuda de la luz estroboscópica se pueden diferenciar entre la movilidad de las cuerdas vocales normales y la de las cuerdas que presentan patología.
Ejemplos de imagen de lesión:
Dos ejemplos de pólipo laríngeo con glotis cerrada y abierta.
Los pólipos pueden ser descritos como angiomatosos, de color rojo, fibrosos, de color blanco, o edematosos. A su vez, se pueden clasificar por la forma de su pedículo en sesiles, los más frecuentes, o pedunculados. En la cuerda contralateral se puede observar con frecuencia lesiones por contacto.
Tratamiento
El tratamiento de estas lesiones es esencialmente quirúrgico, recomendándose unas sesiones de rehabilitación vocal prequirúrgicas, enfocadas a la mejora del hábito vocal y toma de conciencia de su patología. Así, abarca exploración microlaringoscópica de la laringe más resección del pólipo, tanto para confirmar el diagnóstico como para excluir cualquier otra anomalía concomitante. Un pólipo grande puede disimular un carcinoma de células escamosas laríngeo temprano oculto.
La extirpación se realiza mediante instrumentos microquirúrgicos apropiados, o láser. El tabaquismo y el uso excesivo de la voz también deben recibir tratamiento.
Parálisis de cuerdas vocales
Parálisis unilateral de cuerdas vocales
Parálisis unilateral de nervio laríngeo recurrente
Características clínicas
Las lesiones que producen la parálisis paramediana de cuerda vocal se producen por debajo del origen del nervio laríngeo superior.
La parálisis de la cuerda vocal izquierda es más habitual que la parálisis de la cuerda vocal derecha (debido al trayecto más largo y tortuoso del nervio laríngeo recurrente). La cuerda vocal derecha está afectada en 3 a 30% de los casos.
Causas: Yatrógenas, carcinoma primario o secundario de pulmón, tumor maligno del esofago o la tiroides, aneurismas de la aorta, dilatación de la aurícula izquierda, traumatismos e idiopática.
Signos y síntomas
Disfonía: la voz puede volverse débil con el uso.
Cuerda vocal inmovil en posición paramediana.
Ronquera leve.
Tos “bovina”
Es importante preguntar a los individuos respecto de síntomas respiratorios, como tos, hemoptisis y disnea, en particular en sujetos que fuman, ya que estos síntomas pueden indicar una neoplasia torácica maligna subyacente.
Ejemplos de imagen de lesión:
En reposo, la cuerda paralizada adopta una posición paramediana.
A. En reposo, la cuerda paralizada adopta una posición paramediana. B.Durante la fonación.
Tratamiento
Medidas no quirúrgicas:
Expectante: se recomienda cuando no hay crecimiento maligno subyacente.
La mayoría de las parálisis unilaterales cordales se compensa con un lapso de 6 a 18 meses.
Medidas quirúrgicas:
Laringoplastia con inyección: se utiliza hidroxiapatita cálcica, pasta gelatinosa absorbible, copolimero bifásico o grasa. La sustancia se inyecta desde el borde lateral dentro del pliegue vocal para desplazarla medialmente.
Cirugía del armazón laríngeo: implica la colocación de un implante lateral de silástico al pliegue vocal mediante un corte en ventana en el cartílago tiroideo.
Parálisis unilateral completa de nervio vago
Características clínicas
Es importante establecer si el sitio del daño al nervio se encuentra en la base del cráneo, el tallo cerebral o el cerebro.
Hay sensación disminuida de la laringe por arriba de las cuerdas vocales del lado afectado y una reducción de la función del músculo cricotiroideo, por lo tanto, puede obtenerse un antecedente de aspiración.
Esta disminución de la función del nervio vago provoca que la cuerda vocal paralizada se encuentre más lateral en la posición intermedia o cadavérica.
Causas:
Yatrógenas: cirugía de la base del cráneo.
Orígenes neurológicos: esclerosis múltiple, siringomelia y encefalitis.
Infarto del tallo cerebral: síndrome de Wallenberg.
Crecimiento maligno: primario o secundario.
Inflamación: osteomielitis de la base del cráneo.
Signos y síntomas:
Disfonía aireada débil.
Sitio de lesión por arriba del origen del nervio laríngeo superior.
Cuerda vocal en posición intermedia lateralizada.
Pérdida de la sensación unilateral de la región supraglótica.
Lesiones de la base del cráneo o del tallo cerebral con afectación a otros pares craneales.
Ejemplos de imagen de lesión:
A.En reposo, la cuerda paralizada adopta una posición intermedia. B. Durante la fonación.
Tratamiento
La laringoplastia por medialización, con implantes de silicona, es el método de tratamiento óptimo.
Parálisis bilateral de cuerdas vocales
Parálisis bilateral del nervio laríngeo recurrente
Características clínicas
El paciente puede tener un antecedente reciente de cirugía tiroidea, casi siempre tiroidectomía total. Es infrecuente que un tumor tiroideo maligno avanzado pueda ser una causa subyacente.
Signos y síntomas
Con frecuencia se presenta con estridor.
La voz puede ser normal, pero después puede generarse descompensación de la vía aérea después de una infección de la parte alta del aparato respiratorio.
Cuerdas vocales fijas en posición mediana o paramediana.
Ejemplos de imagen de lesión:
A.En reposo. B. Durante la fonación.
Tratamiento
En una situación de urgencia, con frecuencia la traqueostomía es la única opción viable.
La lateralización con sutura de la cuerda vocal es una opción eficaz durante la recuperación de la función nerviosa, ya que previene la necesidad de una traqueostomía a largo plazo. El procedimiento quirúrgico principal en la práctica es la aritenoidectomía láser o la cordectomia unilateral o bilateral.
Parálisis bilateral completa de nervio vago
Características clínicas
La afectacion bilateral, alta vagal o del tallo cerebral es inusual y con frecuencia consecuencia a una causa neurológica.
La pérdida completa de sensación supraglótica produce un riesgo significativo de aspiración.
Causas
Las causas neurológicas de la parálisis bilateral del nervio vago incluyen infarto de tallo cerebral, esclerosis múltiple y enfermedad de neurona motora (esclerosis amiotrófica lateral)
Signos y síntomas
Voz aspirada débil, vinculada con antecedente de asfixia o disfagia. (Pueden encontrarse antecedentes de reflujo nasofaríngeo).
Disnea al ejercicio que puede desarrollar estridor.
El sujeto puede tener disartria y signos de afección de otros pares craneales, como parálisis de la lengua y pérdida del reflejo nauseoso.
Cuerdas vocales en posición intermedia con una abertura glótica ensanchada.
Abertura glótica satisfactoria al reposo.
Ejemplos de imagen de lesión:
A.En reposo. B. Durante la fonación.
Tratamiento
Este se dirige a prevenir la aspiración y asegurar una nutrición adecuada. Si aparece estridor, con frecuencia en presencia de una neumonía o una infección de la parte alta del aparato respiratorio subyacente, entonces es usual que se requiera una traqueostomía.
Es frecuente que la nutrición enteral a largo plazo mediante una sonda de gastrostomía percutánea sea necesaria.
Si la parálisis de cuerdas vocales es estable, entonces pueden utilizarse técnicas de medialización.
Papilomatosis
Características clínicas
La laringe es el sitio afectado con mayor frecuencia en la papilomatosis respiratoria, en particular la glotis y la comisura anterior, pero la boca, la faringe, el árbol traqueobronquial, así como el esófago pueden afectarse.
La ronquera, el llanto anómalo, o ambos son los síntomas de presentación más frecuentes de papilomatosis respiratoria. Si la enfermedad se deja sin tratamiento, entonces pueden aparecer progresión gradual hacia disnea, estridor y, con el tiempo, obstrucción completa de la vía respiratoria. Es inusual que el estridor y la obstrucción de la vía respiratoria sean los primeros síntomas. La exploración puede revelar un papiloma en la boca o la faringe, aunque este hallazgo es poco habitual. A la microlaringoscopia, los papilomas se observan como lesiones exofíticas, irregulares y firmes que sangran con facilidad a la manipulación.
Ejemplos de imagen de lesión:
A y B. Compromiso de las cuerdas vocales. C. Lesión que obstruye la glotis. D. Imagen ampliada de las lesiones papilomatosas de aspecto verrugosas, blanco-rosadas, semejantes a “frambuesas”.
Tratamiento
La modalidad terapéutica primaria de la papilomatosis respiratoria es la cirugía. Los objetivos de esta son preservar una vía aérea adecuada mientras se evita la traqueotomía, se conserva la voz y se controla el papiloma. El medio más ampliamente aceptado de ablación quirúrgica del papiloma respiratorio es el láser de CO2. Debido a que es característico que la papilomatosis respiratoria requiera múltiples procedimientos para preservar la vía aérea, hay un riesgo significativo de cicatrización y formación de membranas por el daño térmico repetido causado por el láser. Por esta razón, es aconsejable dejar pequeñas cantidades del papiloma en sitios donde la cicatrización es probable, como en la comisura anterior. Los riesgos y los beneficios de las medidas terapéuticas coadyuvantes deben considerarse con cuidado antes de utilizarlas.
Cáncer laríngeo
Características clínicas
Es más común en varones en una relación 4:1.
Es más prevalente en el 6º y 7º decenio de la vida y más entre grupos socioeconómicos bajos.
Más del 90% del CA laríngeo es carcinoma epidermoide (SCC) y se vincula de manera directa con el consumo de tabaco y con la ingestión excesiva de alcohol.
Varias exposiciones ocupacionales e inhalaciones tóxicas (como asbesto y gas mostaza), deficiencias nutricionales y radiación previa del cuello se han vinculado con cáncer laríngeo.
La incidencia del cáncer laríngeo por sitio es: glotis 59%, supraglotis 40% y subglotis 1%.
Signos y síntomas:
Se incluyen la disfonía, disfagia, hemoptisis, tumor en cuello, dolor faríngeo, otalgia, afección de la vía aérea y aspiración.
Tumores glóticos: Disfonía progresiva.
Tumores supraglóticos: Dolor faríngeo, disfgia u otalgia, afección de la vía aérea o aspiración. Se requiere de un agrandamiento de la masa tumoral considerable para que se manifieste con síntomas. Las lesiones primarias tienden a metastatizar en etapas tempranas y se diagnostica con un ganglio en el cuello.
Tumores subglóticos: Pueden progresar con mínimos síntomas o asintomáticos.
Tumores glóticos: La disfagia y pérdida de peso ocurren de forma tardía y sugieren fijación de la cuerda vocal, una masa tumoral extensa o la extensión a estructuras adyacentes. La presencia reducida de conductos linfáticos en la lámina propia de la cuerda vocal limita la extensión regional temprana. La disnea o estridor se presentan en etapa tardía e implica la presencia de una masa tumoral considerable, fijación de la cuerda vocal o extensión subglótica con estrechamiento de la vía aérea.
Tumoración en cuello: Representa la extensión extralaringea a través de los cartílagos laríngeos o la presencia de metástasis cervical; sugiere enfermedad avanzada.
Existe una pérdida de peso importante a causa de las dificultades en la deglución y junto con la otalgia son síntomas de enfermedad avanzada.
Exploración física:
El carcinoma glótico con extensión subglótica y los tumores subglóticos se extienden, generalmente, hacia el ganglio delfiano (cricotiroideo) o a los ganglios paratraqueales de modo inicial y luego a los niveles yugulares medios y bajos.
Se presenta la pérdida de crepitación laríngea normal al movilizar el esqueleto cartilaginoso lateralmente e indica afección postcricoidea que se acompaña de disfagia.
Ejemplos de imagen de lesión:
Carcinoma epidermoide T1, en etapa I, de la cuerda vocal verdadera izquierda; vista endoscópica. A. Al diagnóstico. B. Respuesta completa, ocho meses después de completar la radioterapia.
Estudios de gabinete y laboratorio:
Laringoscopia: Es es estudio empleado para la valoración inicial. Se emplea una laringoscopia indirecta con espejo.
Biopsia: Es necesaria para establecer el diagnóstico de cáncer. La biopsia de laringe se obtiene mejor en el quirófano con anestesia general y parálisis neuromuscular del paciente. Se efectúa laringoscopia directa. Se requiere incluir tumor necrótico y tumor viable; así como estroma o músculo para corroborar presencia de invasión. Además es necesario obtener tejido de la cuerda vocal contralateral, comisura anterior y región interaritenoidea. Las lesiones pequeñas o sospechosas deben ser resecadas por completo, con un borde de tejido sano para medir la invasión tumoral.
Imágenes de tórax: El cáncer de laringe se disemina primero a los ganglios linfáticos regionales. El segundo sitio más habitual de diseminación corresponde a los pulmones. Estos pacientes deben contar con una radiografía de tórax como parte de la evaluación sistemática en busca de metástasis. Si se llegara a notar cualquier anomalía significativa en la radiografía, es indispensable obtener un rastreo por tomografía computarizada para confirmar lesiones.
Tomografía computarizada: Permite observar la destrucción cartilaginosa.
Resonancia magnética: Permite valorar la extensión tumoral submucosa al espacio preepiglótico y paraglótico.
Tomografía por emisión de positrones: Alguna evidencia sugiere que el rastreo por PET quizá sea capaz de detectar cánceres laríngeos superficiales que el rastreo por CT no puede.
Ecografía: la ecografía de cuello puede ser práctica en el diagnóstico del cáncer laríngeo.
Clasificación TNM
Tratamiento
Tratamiento del cáncer laríngeo en etapa temprana.
En etapa temprana (etapas I y II) puede tratarse con cirugía o radiación como modalidad terapéutica única.
Todos los pacientes con cáncer laríngeo T1 o T2, deben tratarse de modo inicial con intento por preservar la laringe.
Tratamiento del cáncer laríngeo en etapa avanzada.
En la mayoría de los tumores T3 y T4, en los cuales se requiere laringectomía total para eliminación completa del tumor, se prefiere el tratamiento preservador y la combinación de quimioterapia con radioterapia.
La cirugía extirpadora puede utilizarse en pacientes con destrucción ósea o cartilaginosa en la cual la función del órgano es poco probable post tratamiento conservador.
En lesiones T1, T2 y algunas T3, la laringectomía parcial con preservación de la voz puede considerarse, con selección de pacientes crítica (con el objetivo de dejar libre de enfermedad al individuo con sólo cirugía debido a que la radiación después de laringectomía parcial tal vez resulte en alteración funcional).
La radiación coadyuvante debe iniciar en un lapso de seis semanas a partir de la cirugía y, en protocolos de una vez al día, dura de seis a siete semanas.
El sitio primario se trata con radiación de haz externo con dosis de 55 a 66 Gy, mientras el drenaje de las cuencas ganglionares casi siempre recibe una dosis ligeramente menor.
Estudios demuestran que recibir quimioterapia neocoadyuvante seguida de radiación, en comparación con laringectomía total tradicional con radiación posoperatoria en el 66% de los sujetos, se reaccionó de manera favorable a la quimioterapia después de uno o dos ciclos. Así se preservaron las laringes, y la supervivencia fue similar a la del acceso tradicional de la laringectomía con radiación posoperatoria.
Como subgrupo, los sujetos con tumores T4 más grandes no tuvieron buenos resultados y por ello los protocolos de preservación de órgano no se ofrecen a tales individuos, en particular si se presenta invasión cartilaginosa.
Dicho estudio comparó la quimioterapia de inducción (cisplatino con 5-fluorouracilo) seguida de radiación, quimiorradiación concurrente con cisplatino, y radiación una vez al día sola. A los dos años, la preservación de órgano superior se logró en el grupo de quimiorradiación concomitante; por tanto, esta estrategia terapéutica se ha convertido en el estándar de atención.
Tratamiento del cuello en cáncer laríngeo
Un cuello sin metástasis ganglionares clínicamente aparentes debe tratarse si el riesgo de metástasis ganglionares excede 20 a 30%. Ha de considerarse el tratamiento de las regiones ipsilateral y contralateral del cuello y, por tanto, en cánceres primarios en etapa temprana de la supraglotis, en general, y en todos los tumores laríngeos avanzados.
Tratamiento quirúrgico del cáncer laríngeo.
Comprender los patrones de drenaje linfático de los subsitios laríngeos hace posible al cirujano resecar márgenes más cercanos de 1 a 2 cm que los recomendados para otros sitios de cabeza y cuello. Esto ayuda a preservar la voz, la respiración y la deglución funcionales en procedimientos de laringectomía parcial.
E. Medidas no quirúrgicas
Ejemplo de imagen de lesión:
Bibliografías
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Cazares Hernández Kevin Eduardo
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